Disfuncion erectil. Causas tratamiento de la disfunción eréctil ⇒ Natural


Sinónimo: impotencia (ya no se usa, ya que implica falla)

La disfunción eréctil (DE) solía llamarse impotencia. Es la incapacidad de lograr y mantener una erección suficiente para un desempeño sexual satisfactorio. Aunque es un trastorno benigno, puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes, parejas y familias. También es importante tener en cuenta la salud física y psicosocial de la persona que tiene la afección.(,)Los pacientes deben ser evaluados e investigados adecuadamente antes de iniciar el tratamiento.

  • La incidencia y prevalencia es alta en todo el mundo.
  • El primer estudio comunitario a gran escala, el Estudio de Envejecimiento Masculino de Massachusetts, mostró que el 52% de los hombres (de 40 a 70 años) se vieron afectados en algún momento (leve 17%; moderado 25%; grave 10%).
  • Un estudio de Colonia informó que la DE era la disfunción sexual masculina más prevalente (prevalencia de edad 30-80 años) con 19.2% en comparación con 31% para todos los tipos de disfunción sexual masculina. Este estudio equivale a alrededor de 26 casos nuevos anualmente por cada 1,000 hombres. Independientemente del estudio, país o metodología que se utilice, esta es claramente una condición significativa que probablemente se presente regularmente a un médico de cabecera, en promedio entre 1 y 4 veces por mes. El interés significativo de los medios ha llevado a más hombres a buscar ayuda para la DE.
  • En todos los estudios hay un fuerte aumento relacionado con la edad. El estudio de Colonia encontró que en los hombres de 30 a 80 años, la prevalencia aumentó del 2.3% a los 30 años al 53.4% ​​a los 80 años.
  • Se cree que solo alrededor del 10-20% de los pacientes con disfunción eréctil tienen una causa exclusivamente psicógena, pero los factores psicógenos a menudo están presentes en aquellos a quienes se diagnostica una causa física.

La DE comparte factores de riesgo con enfermedad cardiovascular (ECV).()La detección de ECV es un método rentable de prevención secundaria de ECV en hombres que presentan DE.()Los siguientes están asociados con CVD y ED:

  • Falta de ejercicio
  • Obesidad
  • De fumar
  • Hipercolesterolemia
  • Hipertensión()
  • Síndrome metabólico
  • Diabetes mellitus()

Es importante que las enfermedades subyacentes y las condiciones causales no pasen desapercibidas. Hay muchas causas diferentes, incluidas muchas drogas:

Orgánico

Factores vasculares

  • CVD.
  • Aterosclerosis (aproximadamente el 50% de los casos).
  • Hipertensión.
  • Diabetes mellitus.
  • Hiperlipidemia
  • De fumar.
  • Cirugía o radioterapia en la pelvis o el retroperitoneo, por ejemplo, prostatectomía radical (25-75% de estos hombres tienen DE).
  • Trauma.

Neurológico

Causas centrales

  • Enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular.
  • Esclerosis múltiple (EM).
  • Tumores
  • Lesión cerebral traumática (que causa deficiencia hipotalámica-hipofisaria).
  • Enfermedad cerebrovascular.
  • Enfermedad del disco intervertebral.
  • Enfermedad o lesión de la médula espinal.

Causas periféricas

  • Polineuropatía
  • Neuropatía periférica.
  • Diabetes mellitus.
  • Alcoholismo.
  • Uremia.
  • Cirugía (por ejemplo, de pelvis o retroperitoneo).

Hormonal

  • Hipogonadismo
  • Hiperprolactinemia.
  • Enfermedad de tiroides.()
  • Enfermedad de Cushing.

Anatómico

  • Enfermedad de Peyronie.
  • Micropene y otras anomalías del pene.

Drogas

  • Antihipertensivos
  • Bloqueadores beta.
  • Diuréticos
  • Antidepresivos: tanto tricíclicos como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
  • Antipsicóticos: fenotiazinas, risperidona.
  • Agentes hormonales: acetato de ciproterona, análogos de la hormona liberadora de hormona luteinizante, aquellos utilizados en el tratamiento del cáncer de próstata.
  • Anticonvulsivos: fenitoína, carbamazepina.
  • Antihistamínicos
  • Drogas recreativas.
  • H2 antagonistas cimetidina y ranitidina.

Causas psicógenas

Factores psicosexuales

  • General (trastornos de la intimidad sexual, falta de excitación).
  • Situacional (pareja, rendimiento o estrés).
  • Un estudio encontró que mantener una frecuencia regular de relaciones sexuales puede reducir el riesgo de disfunción eréctil en hombres de 30 a 75 años.()

Enfermedad psiquiátrica

  • Estados de ansiedad generalizada.
  • Depresión.()
  • Psicosis.
  • Alcoholismo (la relación con el alcohol no es sencilla). Un estudio chino sugirió una asociación aditiva con el tabaquismo. Informó que beber tres o más bebidas alcohólicas estándar por semana podría reducir la satisfacción sexual y afectar la función eréctil en los fumadores actuales y podría tener menos efecto en aquellos que nunca habían fumado.()Un metaanálisis mostró un efecto protector del alcohol en algunos niveles de consumo).()

Historia

  • Historia sexual Se encuentran disponibles cuestionarios validados para evaluar la función sexual y los efectos del tratamiento, por ejemplo, el Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF).()Se debe cubrir lo siguiente:
    • Relaciones sexuales actuales y pasadas.
    • Estado emocional actual.
    • Síntomas eréctiles: inicio y duración.
    • Consejos o tratamientos previos.
    • Calidad de las erecciones (erecciones eróticas y matutinas).
    • Excitación, eyaculación y dificultades orgásmicas.
  • Historia médica y antecedentes médicos:
    • Esto puede incluir detalles de cualquier condición relevante (ver las causas de la disfunción eréctil, más arriba).
    • La medicación debe estar en la lista.

La historia sugiere causas psicógenas.()

  • Aparición repentina.
  • Colapso temprano de la erección.
  • Erecciones autoestimuladas o de vigilia.
  • Eyaculación precoz o incapacidad para eyacular.
  • Problemas o cambios en una relación.
  • Grandes eventos de la vida.
  • Problemas psicológicos.

La historia sugiere causas orgánicas.()

  • Inicio gradual.
  • Eyaculación normal
  • Libido normal (excepto hombres hipogonadales).
  • Factor de riesgo en el historial médico (cardiovascular, endocrino o neurológico).
  • Operaciones, radioterapia o traumatismo en la pelvis o el escroto.
  • Un medicamento actual reconocido como asociado con la disfunción eréctil.
  • Tabaquismo, alto consumo de alcohol, uso de drogas recreativas o de culturismo

Examen físico()

El examen debe centrarse y realizarse en todos los pacientes:

  • Examen genitourinario (es necesario detectar, por ejemplo, la enfermedad de Peyronie, anomalías gonadales, prepucio retráctil).
  • Atención a cualquier causa endocrina (incluido el tamaño testicular y las características sexuales secundarias), neurológicas o vasculares, según corresponda, especialmente si la historia lo indica.
  • Pulso (incluidos pulsos periféricos) y presión arterial si no hay lecturas recientes disponibles. Debido a que la disfunción eréctil comparte factores de riesgo con ECV, se debe realizar una evaluación cardiovascular completa.
  • Examen rectal en pacientes mayores de 50 años.

Las investigaciones serán dirigidas por la historia y los hallazgos clínicos.

  • La Asociación Europea de Urología y la Sociedad Británica de Medicina Sexual sugieren:
    • Glucosa en ayunas o HbA1c y perfil lipídico para todos los pacientes (si no se evaluó en los 12 meses anteriores).
    • Muestra matutina de testosterona total (testosterona libre si está disponible, ya que es más confiable en la detección de hipogonadismo).
    • Pruebas adicionales (por ejemplo, PSA) solo en pacientes seleccionados.
    • Adición de hormona foliculoestimulante (FSH), hormona luteinizante (LH) y prolactina cuando se detecta baja testosterona.
  • Otras investigaciones específicas pueden estar indicadas y organizadas adecuadamente por los urólogos. Las indicaciones para la derivación para estas pruebas adicionales se dan a continuación. Otras pruebas incluyen:
    • Estudios de tumescencia y rigidez nocturna del pene.
    • Estudios vasculares:
      • Ecografía dúplex arterias cavernosas.
      • Inyección intracavernosa de drogas vasoactivas.
      • Cavernosografía de infusión dinámica.
      • Arteriografía (pudendo interno).
    • Estudios neurológicos
    • Trabajo de endocrinología.
    • Especialista en evaluación psicodiagnóstica.

Lo siguiente debe remitirse para una evaluación adicional o pruebas de diagnóstico específicas:

  • Anormalidad endocrina.
  • Remisión para enfermedad orgánica subyacente según corresponda, por ejemplo, cardiovascular o neurológica.
  • Pacientes jóvenes que han tenido traumatismos pélvicos o perineales.
  • Trastornos o deformidades del pene que requieren una posible corrección quirúrgica.
  • Casos complejos (ya sean psiquiátricos, cardiovasculares, psicosexuales o endocrinos).
  • Si un paciente de pareja solicita una referencia o pruebas especiales.
  • El objetivo principal de la gestión es diagnosticar y tratar la causa de la disfunción eréctil cuando sea posible.
  • Deben considerarse factores asociados modificables o reversibles (estilo de vida, factores relacionados con las drogas), así como terapias específicas.
  • La mayoría de las veces no se puede curar, pero, cuando corresponda, se deben ofrecer terapias curativas.()
  • Los tratamientos serán seleccionados, por lo tanto, de acuerdo con la eficacia, seguridad, invasividad, costo y preferencia del paciente.
  • Con el aumento de la longevidad, el tratamiento de la disfunción eréctil en los ancianos ha adquirido mayor importancia. El hipogonadismo debe tratarse con reemplazo de testosterona, independientemente de la edad.()
  • Se puede usar un diagrama de flujo o algoritmo para ayudar a los planes de tratamiento.()

Estilo de vida

Los datos de la ciencia básica y los estudios clínicos han identificado un vínculo entre la aparición de disfunción eréctil y una serie de factores del estilo de vida, como el tabaquismo, la obesidad, el consumo de alcohol y la falta de actividad física.()Ciclismo durante más de tres horas por semana se ha identificado como un factor de riesgo independiente para la disfunción eréctil. Se necesitan ensayos a gran escala para evaluar el lugar de la modificación del estilo de vida en el manejo de la DE.()

Tratando la causa

Las siguientes son consideradas causas curables para la disfunción eréctil, que pueden tratarse:

  • Causas hormonales:
    • Insuficiencia testicular: tratar con testosterona.
    • Causas hipofisarias o hipotalámicas: trate las causas subyacentes; por ejemplo, tumores pituitarios que causan hiperprolactinemia.
  • ED arteriogénica postraumática en pacientes jóvenes:
    • La cirugía después de un traumatismo pélvico o perineal tiene una tasa de éxito del 60-70%.()
    • Esto requiere una evaluación diagnóstica adecuada (incluyendo ecografía dúplex y arteriografía).
  • Causas psicosexuales:
    • El manejo incluye el manejo de cualquier problema psicológico subyacente específico.
    • Terapia psicosexual:
      • Ver artículo separado.
      • Un metaanálisis confirmó la efectividad de la psicoterapia grupal en el tratamiento de la disfunción eréctil y que las intervenciones psicológicas fueron tan efectivas como los dispositivos de vacío y las inyecciones locales.()
      • La terapia psicológica es más efectiva cuando se dirige adecuadamente.()
    • Los tratamientos farmacológicos (p. Ej., Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo y avanfilo) pueden ser efectivos y, en ocasiones, solo deben usarse a corto plazo.

Terapia de primera línea para la disfunción eréctil()

Agentes orales
Los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil, tadalafil, vardenafil y avanafil) mejoran la relajación del músculo liso. La eficacia del fármaco depende de la liberación de óxido nítrico desde los terminales nerviosos del nervio cavernoso.

Se ha sugerido que el uso de dosis altas de sildenafil después de la prostatectomía radical (PR) se asocia con la preservación del músculo liso dentro de los cuerpos cavernosos y el uso diario resulta en un mayor retorno de la función eréctil normal espontánea después de la RP en comparación con el placebo en pacientes que estaban completamente potente antes de la cirugía.

Sildenafil, tadalafil, vardenafil y avanafil están contraindicados en pacientes que reciben nitratos (debido a una posible hipotensión severa, que puede conducir a infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular e incluso la muerte).

  • Los inhibidores de la fosfodiesterasa también están contraindicados en pacientes en los que no es aconsejable la vasodilatación o la actividad sexual, y donde hay antecedentes previos de neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, hipotensión (evitar si la presión arterial sistólica es inferior a 90 mm Hg y hay un accidente cerebrovascular reciente , angina inestable o infarto de miocardio).
  • No hay metanálisis para comparar las cuatro preparaciones, por lo que la elección dependerá de la preferencia personal del paciente y la frecuencia de las relaciones sexuales:
    • Sildenafil:
      • Mejora la función eréctil y generalmente es bien tolerado.
      • La eficacia se reduce después de las comidas grasas.
      • 50 mg es la dosis inicial recomendada (cambio según la respuesta).
      • Los eventos adversos son poco frecuentes y la tasa de abandono es similar a la del placebo.
    • Tadalafil:
      • Tiene una vida media más larga, por lo tanto, potencialmente, una acción más prolongada y, por lo tanto, una mayor espontaneidad (efectiva después de 30 minutos, con una eficacia máxima a las dos horas y una duración de hasta 36 horas).
      • Comience con 10 mg (cambie según la respuesta).
      • Eventos adversos y abandonos similares a los anteriores.
      • Mejores resultados en subgrupos que son difíciles de tratar.
    • Vardenafil:
      • Efectivo después de 30 minutos.
      • Útil en subgrupos que son difíciles de tratar.
      • Su efecto se reduce con una comida grasosa pero tiene menos interacción con los alimentos. Ahora se ha puesto a disposición una preparación bucodispersable de absorción rápida que se absorbe más rápidamente.
    • Avanafil:
      • Efectivo después de 30 minutos.
      • La alta selección para la inhibición de la fosfodiesterasa minimiza el riesgo de efectos secundarios.
      • El efecto puede retrasarse cuando se administra con alimentos, pero puede tomarse con o sin alimentos.

Un número creciente de productos está disponible a través de Internet. Todos ellos no tienen licencia y muchos tienen efectos adversos. Incluyen yohimbina, maca, hierba de cabra y gingko biloba.()

Dispositivos de vacío()

  • Se coloca un cilindro externo sobre el pene para permitir que se bombee aire, lo que resulta en la congestión del pene con sangre.
  • Los estudios sugieren que si bien dos tercios de los pacientes no pueden lograr la eyaculación, el 74% puede lograr el orgasmo.
  • Funcionan mejor cuando hay un compañero motivado, interesado y comprensivo. Pueden ser el tratamiento de elección en pacientes mayores bien informados y en aquellos con comorbilidades que impiden el uso de drogas o métodos invasivos.
  • Los eventos adversos incluyen dolor, petequias, hematomas y entumecimiento.

Terapia de segunda línea para la disfunción eréctil()

Alprostadil intrauretral (prostaglandina E1)()

  • Esto se inserta como una pastilla medicada llamada MUSE® en el meato uretral y produce una erección después de aproximadamente 15 minutos.
  • La anticoncepción de barrera debe usarse si la pareja está embarazada.
  • 30-65.9% de los pacientes logran erecciones suficientes para el coito.
  • Sin embargo, es menos efectivo que las inyecciones intracavernosas.
  • El efecto secundario más común es el dolor leve en el pene (29-41% de los pacientes).

Alprostadil tópico (prostaglandina E1)()

  • Una crema tiene licencia para uso tópico.
  • Debe aplicarse 5-30 minutos antes de la relación sexual.
  • Se administra usando un émbolo que entrega la crema a la punta del pene y la piel circundante.

Alprostadil intracavernoso (prostaglandina E1)

  • Se administran inyecciones de alprostadil en los cuerpos cavernosos para producir una erección. Tiene licencia en el Reino Unido para una dosis máxima de 40 microgramos. La duración de la erección depende de la dosis.
  • Se han informado tasas de eficacia para el alprostadil intracavernoso de> 70% en la población general y, a menudo, es eficaz para aquellos hombres que no responden al tratamiento con medicamentos orales.
  • El dolor en el pene (50% de los pacientes) suele ser leve, pero un número significativo de hombres deja de usar este método debido a este efecto secundario.
  • Si se produce priapismo con alprostadil:
    • El paciente debe ser derivado urgentemente al hospital.
    • Se aconseja a los pacientes que busquen consejo médico si la erección ha durado más de cuatro horas.
    • El tratamiento no debe demorarse más de seis horas. El tratamiento inicial es por aspiración de sangre del cuerpo cavernoso.
    • Si esto no tiene éxito, se puede requerir una inyección intracavernosa cuidadosa de un simpaticomimético (p. Ej., Fenilefrina o adrenalina (epinefrina)).
    • Si los simpaticomiméticos no tienen éxito, se requiere una derivación quirúrgica urgente (posiblemente incluyendo un procedimiento de derivación).

Terapia de tercera línea para la disfunción eréctil()

Prótesis de pene

  • Dispositivos semirrígidos, maleables o inflables insertados quirúrgicamente para producir un estado erecto. La mayoría de los pacientes prefieren la prótesis de pene inflable de tres piezas que incluye un depósito separado colocado en la cavidad abdominal.
  • Se deben considerar las prótesis en pacientes cuya DE tiene una causa orgánica y que no están dispuestos a considerar, no responden o no pueden continuar con el tratamiento médico o los dispositivos externos.

La terapia de ondas de choque de baja intensidad ha mostrado resultados prometedores en ensayos en pacientes resistentes a otros tratamientos.()

En Inglaterra, Escocia y Gales, se puede recetar sildenafil en el NHS a cualquier hombre con DE. En Irlanda del Norte, está en la Lista Roja, lo que significa que la responsabilidad de la prescripción debe permanecer con un especialista del hospital.

Los otros inhibidores de fosfodiesterasa y alprostadil solo se pueden recetar en el NHS para hombres que:

  • Tiene diabetes, EM, enfermedad de Parkinson, poliomielitis, cáncer de próstata, lesión pélvica grave, enfermedad neurológica de un solo gen, espina bífida o lesión de la médula espinal.
  • Están recibiendo diálisis por enfermedad renal crónica.
  • Han tenido cirugía pélvica radical, prostatectomía o un trasplante de riñón.
  • El tratamiento también debe estar disponible a través de servicios especializados (bajo acuerdo local) cuando la afección está causando angustia severa. Los criterios para angustia severa incluyen:
    • Interrupción significativa de las actividades sociales y laborales normales.
    • Un efecto marcado en el estado de ánimo, el comportamiento, la conciencia social y ambiental.
    • Un efecto marcado en las relaciones interpersonales.

Si el paciente no cumple con estos criterios, se puede emitir una receta privada.